Что такое пневмоторакс?

Под  пневмотораксом принято подразумевать попадание воздуха или других газовых смесей в плевральную полость. Название термина происходит от греческих слов πνεῦμα – воздух, дуновение и θώραξ – грудь. Состояние может возникать спонтанно даже в том случае, если человек не страдает заболеваниями легких, в этом случае возникает “первичный” пневмоторакс. Если имеет место легочное заболевание, возникает “вторичное” состояние. Чаще всего причиной возникновения становятся травмы грудины или осложнения в процессе лечения.
О сложности ситуации можно судить по размерам внешних и внутренних повреждений тканей и скорости, с которой воздух поступает в полость плевры. При пневмотораксе пострадавший чаще всего ощущает боли в груди и обмечает затрудненность дыхания. Диагноз можно установить посредством проведения визуального осмотра, однако в более сложных ситуациях необходимо рентгенографическое исследование или томография (КТ). При обширных множественных повреждениях пневмоторакс приводит к тяжелому дефициту кислорода в тканях, снижению кровяного давления, впоследствии становится причиной остановки сердца. Такие состояния носят названия напряженного пневмоторакса.
Спонтанные пневмотораксы, как правило, разрешаются самостоятельно и не нуждаются в дополнительном лечении, особенно в том случае, если возникают спонтанно и не сопровождаются хроническими заболеваниями легких. Крупные пневмотораксы, которым сопутствует тяжелая симптоматика, требуют откачки воздуха из полости плевры при помощи шприца или посредством наложения одностороннего дренажа Бюлау. Выбор адекватного метода лечения зависит характера протекания заболевания, к примеру, при прилипании легкого к стенке грудины может использоваться плевродез, который также эффективен в том случае, если имеется риск повторных эпизодов состояния. В том случае, если введение дренажной трубки и другие мероприятия не оказывает должного эффекта, и эпизоды пневмоторакса повторяются, не обойтись без хирургического вмешательства.
В зависимости от этиологии заболевания используется следующая классификация:
- К первой группе относится самопроизвольный пневмоторакс, который спонтанно возникает в случае разрыва легочных альвеол. Его, в свою очередь, разделяют на первичный (отсутствует клинически значимая патология легких) и вторичный (имеют место легочные заболевания – эмфизема, туберкулез и так далее).
- Травматический пневмоторакс возникает при поражениях грудной клетки. Причиной может стать как проникающее повреждение, так и тупая травма, которая привела к разрыву тканей.
- Ятрогенный пневмоторакс представляет собой последствие диагностического или лечебного вмешательства. К нему может привести взятие пункции из плевральной полости, катетеризация центральных вен, биопсия  плевры или плевроцентез, трансбронхиальная эндоскопическая биопсия легких, баротравма.
Кроме того, состояние можно вызвать намеренно, введя в полость плевры воздух или специальную смесь газов. Таким образом, к примеру, лечат кавернозный туберкулез.

Виды пневмоторакса
В зависимости от вида выделяют:
1. Закрытый пневмоторакс. Характеризуется попаданием в полость плевры небольшого количества газа, объем которого не увеличивается со временем. Сообщение полости со внешней средой не происходит. Самый легкий вид пневмоторакса. Как правило, воздух постепенно рассасывается из полости плевры, и легкие расправляются.
2. При открытом пневмотораксе происходит сообщение плевральной полости со внешней средой, вследствие чего в ней создается давление, которое равно атмосферному. Это приводит к спаданию легкого, так как обязательным условием нормального функционирования дыхательной системы является наличие отрицательного давления в плевральной полости. Спавшись, легкое выключается из дыхательного цикла, в нем не осуществляется газообмен, следовательно, кислород не поступает в кровь. Клиническая картина может дополняться гемотораксом – скоплением крови в плевральной полости.
3. Клапанный пневмоторакс в том случае, если имеет место клапанное образование, пропускающее воздух только в одном направлении – из окружающего пространства или из легкого в полость плевры. При этом движение газовой смеси в обратном направлении невозможно. Каждое дыхательное движение приводит к повышению давления в полости плевры. Этот вид пневмоторакса является самым опасным, так как помимо выключения легкого из дыхательного цикла воздух раздражает нервные окончания, расположенные в плевре, что приводит к плевропульмональному шоку. Кроме того, смещаются органы средостения, сдавливаются важнейшие кровеносные сосуды, вследствие чего нарушается работа практически всех систем организма.  
Специалисты также используют следующую классификацию:
1. Пристеночный пневмоторакс возникает в том случае, если в полость плевры попадает незначительно количества воздуха или другого газа, при этом легкое полностью не расправляется. Чаще всего это характерно для закрытого пневмоторакса.
2. При полном пневмотораксе легкое спадается полностью
3. Осумкованный пневмоторакс может возникнуть в случае появления спаек между париетальной и висцеральной плеврой, которые его ограничивают. Особой опасности не представляет, может протекать вяло и без симптомов, однако могут появляться новые разрывы тканей в местах спаек.
 Как правило, полный двусторонний пневмоторакс приводит к критическому нарушению функции дыхания, и в случае неоказания экстренной медицинской помощи может стать причиной летального исхода.

Механизм возникновения пневмоторакса
Пневмоторакс возникает в том случае, если воздух или другой газ поступают в полость плевры извне (сообщение со внешней средой является последствием открытого повреждения грудной клетки) или же из внутренней полости (к примеру, по причине травматического разрыва легкого; при разрывах деструктивно-морфологических образований легких при эмфиземе; при незначительных травмах или кашле, а также вследствие возникновения спонтанного пневмоторакса). У здорового человека легкие расправляются за счет отрицательного давления в области плевры. Если герметичность и целостность системы нарушается, легкие спадаются.
Симптоматика пневмоторакса
Чаще всего больные пневмотораксом жалуются на резкие боли в груди, дыхание при этом затрудненное и поверхностное, может присутствовать одышка. Пациент описывает состояние “нехватки воздуха”, не может вдохнуть полной грудью. Отмечается бледность, кожные покровы ставятся синюшными. Физикальная диагностика подтверждает резкое ослабление дыхательной активности на стороне повреждения, перкуссия определяет звук коробочного оттенка. Может иметь место подкожная эмфизема.

Лечение пневмоторакса
Доврачебная помощь
При возникновении первых подозрений на пневмоторакс необходимо в срочном порядке обратиться к врачу, в особо тяжелых случаях – вызвать скорую помощь. Больному нужно оказать доврачебную медицинскую помощь. Если диагностирована открытая форма пневмоторакса, ее можно превратить в закрытую посредством наложения герметичной повязки, исключающей дальнейшее поступление воздуха в полость плевры. Для этого могут быть использованы подручные материалы – клеенка, полиэтиленовая пленка, или сложенная в несколько раз повязка из ваты и марли.
Если специалисты скорой помощи установят наличие клапанного пневмоторакса, его неотложно превратят в открытую форму путем выполнения пункции полости плевры толстой иглой, что поможет снизить давление. Манипуляция осуществляется во второе межреберье со стороны повреждения по срединно-ключичной линии и верхнему краю ребер.

Квалифицированная помощь
В медицинском учреждении пневмоторакс ликвидируют посредством отсасывания воздуха из плеврального пространства, что позволит восстановить отрицательное давление. В том случае, если будет диагностирован закрытый пневмоторакс, можно будет ограничиться пункционной аспирацией. Для этой процедуры используется специальный набор инструментов, манипуляция проводится с соблюдением асептики в операционной. В том случае, если аспирация с использованием иглы не приносит должного эффекта, можно судить о поступлении воздуха из легочных тканей.  Для лечения такого состояния проводят дренирование полости плевры по Бюлау, или же применяют электровакуумные приборы для создания системы активной аспирации.
Медицинские работники переводят открытый пневмоторакс в закрытый, герметично ушивая раны, вследствие чего прекращается сообщение с окружающей средой и восстанавливается отрицательное давление в полости плевры.
Если имеются буллы, которые могут разорваться, может быть принять решение об оперативном вмешательстве с целью удаления доли или сегмента легкого, что позволит предотвратить возникновение пневмоторакса.